Caso clínico: Triaditis en un gato europeo

ANAMNESIS

Una gata europea castrada de 7 años y 3,2 kg de peso se presenta con una diarrea profusa crónica persistente durante los últimos dos meses. Se informa de una pérdida de peso de 500 g a pesar de que conserva el apetito. Durante las dos últimas semanas, la gata estaba aletargada y disoréxica.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En el examen clínico, el gato está débil pero sigue siendo reactivo. La puntuación de la condición corporal se evalúa en 2/6. La palpación abdominal es flexible e indolora, sin embargo las asas intestinales están engrosadas. No se han palpado nódulos tiroideos. Se estima una deshidratación del 8%. Las mucosas parecen ictéricas. El resto de la exploración clínica no presenta ninguna anomalía.

HIPÓTESIS DE DIAGNÓSTICO

La diarrea crónica asociada a la pérdida de peso a pesar de la ingesta normal de alimentos conduce a la mala asimilación/malabsorción. La diarrea crónica puede tener dos orígenes principales. Hay que evocar prioritariamente un origen digestivo con la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y el linfoma intestinal de bajo grado. Entre las causas extra digestivas, hay que considerar las enfermedades de las vías biliares, la colangitis, la pancreatitis, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal. La ictericia puede ser de origen prehepático, hepático o post-hepático.

EXÁMENES ADICIONALES

El hemograma revela una anemia normocrómica moderada, sospechosa principalmente de un componente inflamatorio (Ht=16,8%, Hb=5,6 g/dL, GR=2,28 M/μL, índices en los valores habituales). Existe una leucocitosis neutrofílica inespecífica (GB=22,1 M/mL de los cuales PNN=19,4 M/mL). Estas pruebas permiten descartar un origen prehepático de la ictericia.

El análisis bioquímico muestra una importante elevación de los parámetros de citólisis hepática y colestasis (PAL=520 U/L, ALAT=545 U/L, GGT=45UI/L, Bili=96,4 mg/L). Hay una hipocalemia discreta de 3,4 mmol/L. Hay que tener en cuenta que en los gatos, la GGT tiene cierta especificidad para la colangitis. El Snap fPL es positivo con un ensayo SpecfPL a 8,9 μg/l (VU < 3,5). Se observa una hipocobalaminemia de 220 pg/ml (VU > 900).

Se realiza una ecografía abdominal. El parénquima hepático aparece discretamente hiperecoico. La vesícula biliar está ligeramente distendida sin que se visualicen signos obstructivos. Presenta una pared engrosada con contenido heterogéneo. El páncreas es anormalmente visible, agrandado y ecogénico. Hay una ligera adenomegalia mesentérica. Ambos lóbulos pancreáticos muestran una ecoestructura muy moderadamente heterogénea. También se observa un engrosamiento difuso, regular y moderado de las paredes del intestino delgado.

Una endoscopia muestra una mucosa duodenal anormalmente granular. Se toman biopsias por etapas.
 

HIPÓTESIS DE DIAGNÓSTICO

Ante una sintomatología aproximada que asocia anorexia y abatimiento, signos digestivos intermitentes, signos de colestasis, el diagnóstico es a favor de una triaditis compleja, una enfermedad inflamatoria intestinal crónica, una pancreatitis aguda o crónica, probablemente una colangitis neutrofílica con colecistitis.

El diagnóstico definitivo de la triaditis se basa en la evaluación histopatológica de cada órgano.

Las biopsias de hígado se realizan por laparoscopia. Asimismo, se realiza una colecistocentesis para llevar a cabo un examen bacteriológico de la bilis, así como un análisis citológico. El contenido es muy espeso y modificado, la bacteriología revela una E. coli sensible a todos los antibióticos probados. El análisis citológico confirma la presencia de numerosos neutrófilos degenerados con bacilos en posición intracelular. La histología hepática revela gamas de neutrófilos en la zona periportal, alrededor de los conductos biliares. El examen histológico de las biopsias digestivas revela una enteritis linfoplasmocítica de grado moderado.

DIAGNÓSTICO

La presencia de inflamación pancreática y hepática intestinal concomitante apunta al diagnóstico de triaditis felina.

GESTIÓN

La inserción de una sonda de esofagostomía permite iniciar un plan de alimentación enteral de apoyo. El tratamiento postoperatorio combina la terapia antibiótica (amoxicilina 20 mg/kg SC BID - metronidazol 15mg/kg PO BID) y la terapia con corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg IV BID) que se inicia debido a la inflamación intestinal. El resto del plan terapéutico consiste en un antiácido (ranitidina 2mg/kg IV BID), un antiemético (citrato de maropita 1 mg/kg IV SID), un colerético (ácido ursodesoxicólico 10 mg/kg/PO SID), L-carnitina 30-50 mg/kg en la infusión de mantenimiento (LR a 2 ml/kg/h con suplemento de potasio según la monitorización de la calemia). El tratamiento con vitamina K se realiza antes de la laparotomía. Esto se basa en la alta prevalencia de coagulopatías sensibles a la vitamina K en gatos con enfermedad intestinal y hepatobiliar. El maropitant (antagonista del receptor NK1) a 1mg/kg es muy útil para controlar las náuseas. También parece que esta molécula tiene un efecto analgésico visceral.

EVOLUCIÓN

Hay una mejora progresiva del estado general del gato durante la hospitalización con una recuperación del apetito después de 3 días. En D+6, la bilirrubinemia es de 7,4 mg/L, la fPL de 4,1 μg/L y la GGT de 11 UI/L. El animal es devuelto tras 8 días de hospitalización, con un tratamiento que combina ácido ursodesoxicólico (15mg/kg/día), terapia antibiótica a base de metronidazol (15mg/kg BID) durante 6 semanas, terapia con corticosteroides (1 mg/kg/día en dosis decrecientes hasta una dosis de 0,5mg/kg cada 2 días durante 2 meses). Se recomienda una inyección de vit B12 a 250μg una vez a la semana durante 5 semanas.

COMENTARIOS

" Triaditis" o "Enfermedad de Triada Felina" es el término utilizado para describir la inflamación concomitante del páncreas, el hígado y el intestino delgado. Se ha informado de la existencia de triaditis en el 50-56% de los gatos con pancreatitis y en el 32-50% de aquellos con colangitis/enfermedad hepática inflamatoria. El diagnóstico definitivo de la triaditis se basa en la evaluación histopatológica de cada órgano. El tratamiento requiere una terapia antibiótica durante varias semanas.