El uso de la Ciclosporina en la Oniquitis Lupoide Simétrica
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
Una perra castrada de 5 años fue vista con un historial de aproximadamente seis meses de lesiones en las garras. Inicialmente se observó una cojera y un acicalamiento excesivo de su pata delantera izquierda. Varias garras se aflojaron y se perdieron antes de que los propietarios se dieran cuenta de los problemas en las otras tres patas. La paciente sufría una cojera importante asociada a la pérdida de garras, exacerbada por la lesión de los cruzados y una cirugía previa de las extremidades traseras. Por lo demás, el perro estaba totalmente vacunado, nunca había viajado al extranjero y se alimentaba con una dieta completa.
El examen clínico general no presentaba ninguna anomalía. El examen ortopédico mostraba anomalías asociadas a una cirugía previa de las articulaciones, así como cojera en las cuatro patas debido a la enfermedad de las garras. En el examen dermatológico se encontraron secreciones del pliegue de la garra, garras distópicas y múltiples garras perdidas. No había ninguna otra evidencia de enfermedad dermatológica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-
Infección bacteriana o fúngica
-
Demodicosis
-
Enfermedad inmunomediada como el pénfigo foliáceo y la vasculitis
-
Neoplasia
-
Oniquitis lupoide simétrica (OLS).
DIAGNÓSTICO
Bajo anestesia general, se hicieron radiografías de las cuatro patas para evaluar la presencia de osteomielitis. Se tomaron muestras citológicas de múltiples lechos de garras, así como arranques de pelo. Se tomaron y presentaron cultivos bacteriológicos y de dermatofitos. Se tomaron muestras de sangre para hematología, bioquímica y panel de tiroides. Se realizó un análisis de orina.
La citología sólo mostró un sobrecrecimiento bacteriano mixto. No se observaron ectoparásitos. La bioquímica, la hematología, el panel tiroideo y el análisis de orina estaban dentro de los límites normales y el cultivo de dermatofitos fue negativo.
Los signos clínicos, junto con los resultados del diagnóstico, eran coherentes con el diagnóstico de OLS con sobrecrecimiento bacteriano secundario.
TREATMENT
Dada la gravedad de la enfermedad, se instauró inicialmente el siguiente régimen de tratamiento:
-
Ciclosporina – 200mg PO SID.
-
Pentoxifilina – 600mg PO TID.
-
Paracetamol / codeína – 409mg PO BID.
-
Firocoxib – 227mg PO con comida SID.
-
Climbazol / chlorhexidina – aplicar a los cuatro pies SID 1 semana en días alternos.
-
Omega 3 y 6 suplemento – PO.
Se informó a los propietarios del riesgo de discrasias hemorrágicas con el uso simultáneo de pentoxifilina y firocoxib. Tras una semana de tratamiento, se suspendió el paracetamol.
Un mes después, se volvió a evaluar a la paciente. No había indicios de paroniquia y el crecimiento de nuevas garras parecía normal en el lecho de la garra. Se redujo la pentoxifilina a BID.
Dos meses después, el paciente seguía mejorando y la pentoxifilina se redujo a SID. Después de una nueva consulta ortopédica, se inició la administración de 300 mg de gabapentina PO BID.
Finalmente, tres meses después, se suspendió la pentoxifilina. Se mantuvo lo siguiente:
-
Ciclosporina – 200mg PO SID.
-
Gabapentin – 300mg PO BID.
-
Firocoxib – 227mg PO con comida SID.
DISCUSIÓN
La OLS es una afección poco común en la que se produce distrofia o pérdida de uñas. La aparición rápida o insidiosa de la cojera puede asociarse a la onicomadesis (desprendimiento de uñas), la onicalgia (dolor de uñas) y la paroniquia (infección en el lecho ungueal). Otras enfermedades (como la leishmaniosis y el pénfigo foliáceo) pueden presentarse de forma similar.
Se desconoce la causa y la patogénesis de la OLS, pero se ha sugerido que se trata de un traumatismo, una infección, una enfermedad autoinmune, la genética (en los Gordon Setter) y la proximidad a la vacunación1,2. La reacción alimentaria adversa, la dermatitis atópica y el lupus eritematoso sistémico se consideran condiciones subyacentes al desarrollo de la OLS2.
La OLS puede diagnosticarse basándose en los signos clínicos característicos descritos aquí y puede diferenciarse de otras enfermedades por la histopatología, aunque estos cambios no son patognomónicos. Los cambios histopatológicos incluyen la dermatitis de interfase hidrópica y liquenoide3. Normalmente se requiere una onicectomía para la histopatología, pero Mueller y Olivry describieron la onicobiopsia sin onicectomía en 1999. Muchos propietarios, incluido en este caso, son reacios a la onicectomía, principalmente por razones estéticas, el doloroso periodo de recuperación y los frecuentes cuidados posteriores. En este caso, los propietarios habían aceptado la onicobiopsia si el plan de tratamiento iniciado no tenía éxito.
Se han sugerido numerosos regímenes de tratamiento para la OLS, incluyendo la suplementación con ácidos grasos esenciales (AGE), la terapia combinada de tetraciclina / doxiciclina y niacinamida, la pentoxifilina, la azatioprina y los glucocorticoides sistémicos o tópicos, todos los cuales se han utilizado con diferentes informes de eficacia5,6,7,8.
Más recientemente, se ha investigado la eficacia de la ciclosporina sola y con aceite de pescado9. La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina que reduce la actividad de las células T y su respuesta inmunitaria. Como se sospecha que la OLS es una enfermedad inmunomediada, el tratamiento con ciclosporina puede considerarse adecuado. Se trata de un uso fuera de licencia y debe obtenerse el consentimiento.
En este caso, y en varios otros que el autor ha tratado, la ciclosporina se ha utilizado como parte de un enfoque multimodal del tratamiento. Cada caso es diferente y, como la patogénesis de la OLS no está confirmada, no se ha dilucidado un régimen de tratamiento óptimo.
Esta paciente sigue evolucionando muy bien y sus propietarios están encantados con su respuesta.
1. Wilbe, M., Lund Ziener, M., Aronsson, A., Harlos, C., Sundberg, K., Norberg, E., Andersson, L., Lindblad-Toh, K., Hedhammar, A., Andersson, G. & Lingaas, F. (2010). DLA Class II Alleles are associated with risk for canine symmetrical lupoid onychodystrophy (SLO), PLoS One, 5(8), e12332 2010.
2. Mueller, R.S., Friend, S., Shipstone, M.A. & Burton, G. (2000). Diagnosis of canine claw disease - a prospective study of 24 dogs, Veterinary Dermatology, 11, p133-141.
3. Miller, W.H, Griffen, C.E & Campbell, K.L (2013). Chapter 19 - Diseases of eyelids, claws, anal sacs and ears. In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Edition, pages 724-773. Published by Elsevier.
4. Mueller, R.S. & Olivry, T. (1999). Case Report Onychobiopsy without onychectomy: description of a new biopsy technique for canine claws, Veterinary Dermatology, 10, p55-59.
5. Bergvall, K (1998). Case report Treatment of symmetrical onychomadesis and onychodystrophy in five dogs with omega-3 and omega-6 fatty acids, Veterinary Dermatology, 9, p263-268.
6. Auxilia, S.T, Hill, P.B. & Thoday, K.L. (2001). Canine symmetrical lupoid onychodystrophy: a retrospective study with particular reference to management, Journal of Small Animal Practice, 42, p82-87.
7. Mueller, R.S., Rosychuk, R.A.W. & Jonas, L.D. (2002). A retrospective study regarding the treatment of idiopathic onychomadesis (lupoid onychodystrophy) in 30 dogs, AAVD and ACVD Abstracts, Veterinary Dermatology, 13, p226.
8. Paterson, S. (2004). Successful protocol for therapy of lupoid onychodystrophy: 12 dogs, ESVD & ACVD Abstracts, Veterinary Dermatology, 15 Supp 1, p41-49 (Abstract 54).
9. Ziener, M. & Nødtvedt, A. (2014). A treatment study of canine symmetrical onychomadesis (symmetrical lupoid onychodystrophy) comparing fish oil and cyclosporine supplementation in addition
to a diet rich in omega-3 fatty acids, Acta Veterinaria Scandinavica 2014, 56, p66.
