El uso de ciclosporina en la vasculitis cutánea
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
Una perra Labrador Retriever de 6 años, castrada, se presentó con una historia de dieciocho meses de lesiones en la punta del pabellón auricular. Los síntomas iniciales incluían alopecia, descamación y engrosamiento del pabellón palpable. Esto evolucionó hacia la formación de costras, ulceración lineal y hemorragia intermitente en el ápice y la superficie cóncava de las puntas de los pabellones. La punta de la cola se había necrosado antes de la remisión y se había realizado una amputación parcial sin evaluación histopatológica. No se han producido más lesiones en la cola desde entonces. No había antecedentes de administración de fármacos antes de la aparición de la lesión. Un pariente del perro (padre) había sido diagnosticado previamente de vasculitis.
En el momento de la presentación, el examen clínico general no presentaba ningún signo y el perro estaba bien desde el punto de vista sistémico. El examen dermatológico reveló que las lesiones estaban aisladas en las puntas de los pabellones bilateralmente. El pabellón derecho estaba alopécico, hiperpigmentado y palpablemente engrosado, con el margen del pabellón moderadamente hiperqueratósico. El pabellón izquierdo estaba afectado de forma similar, pero también presentaba una costra hemorrágica adherida en el margen del pabellón adyacente a una úlcera lineal de 1,5 cm y una muesca en el margen (véase la figura 1). La extracción de la costra hemorrágica reveló una secreción purulenta. Se observaron sacudidas intermitentes de la cabeza y las lesiones eran ligeramente dolorosas a la palpación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Vasculitis cutánea / vasculopatía (incluida la "cell-poor" vasculitis / dermatopatía isquémica)
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Necrosis trombovascular proliferativa del pabellón auricular
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Vasculitis lúpica
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Criopatía
DIAGNÓSTICO
La citología de la lesión del margen del pabellón izquierdo reveló neutrófilos fagocitando bacterias cocci. Se administró cefalexina a 25mg/kg BID PO durante tres semanas para tratar esta infección secundaria antes de realizar más diagnósticos. Como se sospechaba de una vasculitis, se realizó una biopsia en el margen de la oreja izquierda y los resultados de la histopatología fueron consistentes con una vasculitis. La hematología, la bioquímica y el análisis de orina estaban dentro de los límites normales. La prueba de Coombs, la prueba de anticuerpos antinucleares y la prueba de anticuerpos de aglutinina fría fueron negativas.
TRATAMIENTO
Se administró prednisolona en un régimen de dosis gradualmente reducido, comenzando con 1mg/kg BID PO durante una semana, luego 1mg/kg SID durante 10 días, luego 1mg/kg en días alternos durante 10 días, luego 0,5mg/kg en días alternos. A las seis semanas, la reexaminación mostró una mejora de la lesión con la curación completa de la ulceración y las costras. La alopecia, la fibrosis y la hiperpigmentación permanecieron. Se añadió propentofilina a una dosis de 5mg/kg BID PO. Cuatro meses después, los efectos secundarios de los esteroides se volvieron problemáticos para el perro y el propietario, con polidipsia, poliuria y polifagia. Las muestras de sangre para la hematología y la bioquímica no eran destacables. Los intentos de reducir aún más la dosis de prednisolona dieron lugar a una recaída en la ulceración y la formación de costras en el margen del pabellón (véase la figura 2). Para reducir la dependencia del tratamiento con esteroides, se decidió añadir ciclosporina al régimen de tratamiento a una dosis de 5mg/kg SID PO. La propentofilina concomitante se continuó como antes y la dosis de prednisolona se redujo gradualmente a 0,15mg/kg.
La reevaluación a las seis semanas del nuevo régimen de tratamiento reveló un buen control de los síntomas de la vasculitis. Se observó una hipertricosis en los pies, pero no hubo efectos secundarios problemáticos. Se retiró la prednisolona y la vasculitis permaneció controlada durante otros 3 meses de seguimiento.
DISCUSIÓN
La vasculitis cutánea es un patrón de reacción canina poco común que se caracteriza por una respuesta inmunitaria inflamatoria, que se considera más comúnmente una reacción de hipersensibilidad de tipo III, dirigida a los vasos sanguíneos1,2,3. Los factores subyacentes pueden incluir fármacos, enfermedades infecciosas, reacciones alimentarias adversas, neoplasias y enfermedades inmunomediadas3,4 , aunque la mayoría de los casos se consideran de naturaleza idiopática a pesar de un estudio exhaustivo5.
Las lesiones cutáneas están causadas por cambios inflamatorios en las paredes de los vasos sanguíneos cutáneos que provocan la interrupción del flujo sanguíneo adecuado y la oxigenación del tejido2,4. Los signos clínicos suelen incluir eritema, alopecia, úlceras, costras y desprendimiento de tejido necrótico4 , todos ellos observados en este caso. Las zonas comúnmente afectadas (con mínima circulación colateral) son los pabellones auriculares, las almohadillas de las patas y la cola 4. En este perro estaban afectados los pabellones auriculares y muy probablemente la punta de la cola.
El diagnóstico se basa en la historia y los hallazgos clínicos junto con una histopatología compatible3,6,7. La causa de la vasculitis en este caso era desconocida y puede haber sido hereditaria dada la historia familiar y la falta de evidencia de sepsis, administración de fármacos o enfermedad infecciosa.
No existen terapias autorizadas para el tratamiento de la vasculitis. La inmunosupresión está indicada para los casos idiopáticos cuando se sospecha una patogénesis inmunomediada3. Los glucocorticoides, como la prednisolona con o sin pentoxifilina, suelen utilizarse inicialmente1,4,5,7. En este caso se utilizó la propentofilina en lugar de la pentoxifilina según el sistema de cascada de prescripción del Reino Unido. Este fármaco tiene un modo de acción similar y se ha informado de que es igual de eficaz en las "cell-poor" vasculitis8. El tratamiento inicial con esteroides y propentofilina logró controlar los síntomas en este caso. Sin embargo, no fue posible mantener la remisión clínica con una dosis de esteroides que evitara efectos secundarios inaceptables.
La ciclosporina tiene muchas acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, y se ha utilizado con éxito para tratar una variedad de dermatosis inmunomediadas9. Existen informes anecdóticos sobre el uso de la ciclosporina para la vasculitis1,3,6,7,10, por lo que se seleccionó para su uso en este caso como agente ahorrador de esteroides. Una dosis de 5mg/kg diarios fue exitosa en combinación con esteroides para recuperar la remisión de las lesiones pinnales y fue bien tolerada. La hipertricosis es un efecto secundario conocido de menor importancia10,11 , que en este caso se solucionó aumentando el aseo. Los esteroides se retiraron una vez que se controlaron las lesiones clínicas, y la ciclosporina en combinación con la propentofilina mantuvo el control clínico de los síntomas durante un periodo de seguimiento de 3 meses.
