El uso de la ciclosporina como agente único en el pénfigo foliáceo canino
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
Un perro pequinés de nueve meses, macho, entero, se presentó con una dermatitis eruptiva costrosa y pustulosa que afectaba a la cara, las orejas y el dorso. El perro no presentaba prurito, pero estaba apagado e inapetente (figura 1). El perro se había presentado una semana antes por eritema y pústulas que afectaban sólo a los pliegues faciales; el tratamiento inicial de champú tópico con clorhexidina al 2% y miconazol al 2% y cefalexina oral a 15mg/kg BID resultó ineficaz; la dermatitis había progresado rápidamente en este tiempo.
El examen clínico general completo fue en gran medida normal, pero reveló una linfadenopatía periférica leve y generalizada. El examen dermatológico reveló una hipotricosis generalizada con eritema y pústulas discretas, coalescentes y costrosas; esto afectaba a la cabeza, las orejas, el dorso, los flancos y las extremidades distales. El vientre y las mucosas estaban intactos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-
Enfermedad inmunomediada
-
Pénfigo foliáceo (PF)
-
Pénfigo eritematoso
-
Lupus eritematoso discoide y sistémico
-
- Foliculitis bacteriana
- Dermatofitosis (Trichophyton mentagrophytes)
- Demodicosis
- Erupción cutánea por medicamentos
- Dermatosis por respuesta al zinc
- Dermatosis pustulosa subcorneal
DIAGNÓSTICO
El examen microscópico de los raspados profundos de la piel fue negativo para los ectoparásitos. El examen con lámpara de Wood fue negativo para la infección fúngica y el cultivo fúngico del pelo y las costras dio un resultado negativo. El examen citológico de una pústula rota se tiñó con la tinción de Wright modificada y reveló grupos de células acantolíticas y neutrófilos no degenerados. El examen histopatológico de las muestras obtenidas con punch para biopsia, tomadas de cuatro zonas afectadas, indicó la presencia de pústulas subcorneales, células acantolíticas y un infiltrado combinado de neutrófilos y eosinófilos. Las tinciones fúngicas descartaron la dermatofitosis acantolítica. El cultivo de tejidos no mostró crecimiento aeróbico ni anaeróbico.
Basándose en los signos clínicos y en una investigación diagnóstica dermatológica exhaustiva, se diagnosticó al perro pénfigo foliáceo (PF).
TRATAMIENTO
Inicialmente, se iniciaron dosis inmunosupresoras de prednisolona oral a 2mg/kg SID.
Cuatro semanas después, el propietario informó de que el comportamiento y el apetito del perro habían mejorado. Muchas lesiones se habían reducido en tamaño y había menos pústulas y costras presentes. No se observaron nuevas lesiones de PF. Sin embargo, la alopecia generalizada era notable con evidencia de grasa, escamas y comedones, siendo el ventral el más afectado. El raspado profundo de la piel de estas zonas reveló un elevado número de ácaros Demodex canis vivos, juveniles y adultos. El examen citológico de las tiras de cinta adhesiva de las zonas afectadas mostró un número profuso de bacterias cocos intra y extracelulares. Esto era consistente con un diagnóstico de demodicosis generalizada y pioderma bacteriana secundaria debido a la inmunosupresión de la prednisolona utilizada para manejar el PF.
Se inició la ciclosporina oral a 5mg/kg SID al mismo tiempo que se redujo el tratamiento con prednisolona durante una semana y luego se retiró completamente. Se prescribió Amitraz para tratar la demodicosis generalizada a la dosis estándar de 50 ml de concentrado por 5 litros de agua. Se inició la administración de cefalexina, como una buena opción antibiótica en estos casos, a 25mg/kg BID para la pioderma bacteriana.
El perro fue monitorizado regularmente. No se observaron nuevas lesiones de PF tras el inicio del tratamiento con ciclosporina y la retirada de la prednisolona. Seis semanas después, el raspado de la piel fue negativo para ácaros Demodex canis y la citología indicó una resolución de la pioderma bacteriana, por lo que se suspendió el tratamiento con cefalexina oral. Diez semanas más tarde, un segundo raspado de la piel fue de nuevo negativo para Demodex canis y se suspendió el tratamiento con amitraz. Doce semanas después, el perro parecía estar en muy buenas condiciones y la ciclosporina oral se redujo en un 25% cada 4 semanas hasta que se retiró completamente el tratamiento (figura 2). Actualmente, el perro sigue en remisión.
DISCUSIÓN
El pénfigo foliáceo (PF) es la dermatosis inmunomediada bullosa más común de los perros.1 Los estudios han mostrado una predisposición masculina y, ocasionalmente, pueden darse casos con menos de un año de edad, como se ve aquí.2,3
Los signos clínicos de pústulas y costras que progresan desde la cabeza y las orejas hasta el dorso, sin afectación de las membranas mucosas, concuerdan con los informes anteriores de la enfermedad.1,4,5 Los signos sistémicos de la enfermedad, que incluyen torpeza, inapetencia y linfadenopatía generalizada, no son un hallazgo consistente.4 El diagnóstico en este caso se basó en el examen histopatológico de las muestras de biopsia que demostraban pústulas subcorneales con queratinocitos acantolíticos; esto se considera patognomónico de la PF.5
El tratamiento más habitual es la administración de dosis inmunosupresoras de prednisolona que, en ocasiones, pueden combinarse con agentes ahorradores de esteroides, como la azatioprina o el clorambucil, para minimizar los efectos de los glucocorticoides a largo plazo.4,6 Desgraciadamente, el desarrollo de una demodicosis generalizada grave con pioderma bacteriana secundaria hizo necesaria la retirada completa del tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides. La ciclosporina se ha utilizado con éxito como agente economizador de esteroides junto con dosis antiinflamatorias de prednisolona para lograr la remisión en el PF canina.7 Rosenkrantz y Aniya (2007) demostraron la eficacia de la ciclosporina como agente único para provocar y mantener la remisión en casos refractarios de PF canina que no respondían a una combinación de prednisolona y azatioprina.
El caso descrito aquí empleó ciclosporina como agente único para tratar el PF que se había complicado con una demodicosis generalizada secundaria y una pioderma bacteriana (debido al tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides orales). Esto sugiere que la ciclosporina podría ser una herramienta poderosa en el tratamiento de las dermatosis caninas inmunomediadas, tanto por efectuar y mantener la remisión, como por minimizar los efectos secundarios no deseados causados por el tratamiento con glucocorticoides a largo plazo.