El uso de la ciclosporina en la forunculosis anal
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
Una perra pastor alemán de cinco años, entera, se presentó a los cuatro años de edad con una historia de ocho semanas de molestias perineales y una puntuación de prurito de 10/10. Antes de ser remitida, había sido tratada previamente con ciclos cortos de antimicrobianos y estaba recibiendo 5 mg/kg PO de ciclosporina SID, lo que no produjo una mejora de los signos clínicos.
En la exploración clínica, la perra presentaba un peso inferior al normal, sin otras anomalías generales. En el examen de la región perineal, se observaron dos fístulas ulceradas peri-anales que estaban asociadas a un exudado purulento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Pioderma profundo secundario a la forunculosis anal
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Enfermedad del saco anal
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Neoplasia anal o rectal
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Prurito anal secundario con trastorno de hipersensibilidad primario subyacente
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Se realizó un examen citológico del exudado que mostró un gran número de neutrófilos y una infección mixta con un gran número de bacterias coccoides y en forma de bastón, algunas de las cuales eran intracelulares. Se tomó un hisopo estéril para el cultivo y la sensibilidad, que mostró anaerobios mixtos, Enterococcus faecalis Gram positivo y Escherichia coli Gram negativo.
TRATAMIENTO
Basándose en los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas, se prescribió al perro metronidazol 10 mg/kg SID y cefalexina 20 mg/kg BID durante seis semanas.
A las seis semanas, se cambió el tratamiento a ciclosporina líquida a 5 mg/kg SID, ya que el propietario tenía dificultades para administrar las cápsulas orales. Se administró Tramadol a 5 mg/kg TID para proporcionar analgesia, ya que el perro estaba deprimido y parecía tener dolor al defecar.
Cuatro semanas después, el prurito se calificó como 5/10 con una gran mejora de las lesiones. No había exudado, la zona parecía limpia y ambas fístulas habían reducido drásticamente su tamaño. El examen rectal consciente era posible, provocando menos dolor que el mostrado anteriormente. Había un marcado engrosamiento del saco anal derecho. Sin embargo, la pérdida de peso había continuado. Se repitió la citología; todavía había bacterias coccoides y en forma de bastón, aunque en menor número, junto con neutrófilos. Se continuó con el metronidazol y la cefalexina junto con la ciclosporina a las mismas dosis y se añadió crema tópica de tacrolimus al 0,3% SID.
A las cuatro semanas, había una pioderma superficial en el ventrículo. Se añadió un champú de clorhexidina al 2% y miconazol al 2% para utilizarlo dos veces por semana. Se observaron otros signos clínicos, como vómitos y letargo. Se realizaron análisis hematológicos y bioquímicos de rutina que no mostraron anomalías. Se suspendió el metronidazol y se redujo la ciclosporina a 3 mg/kg en respuesta a los vómitos. El tacrolimus tópico se suspendió en ese momento. Otras cuatro semanas después, los vómitos continuaban, por lo que la ciclosporina se redujo a 1,7 mg/kg. En este punto, el perro fue remitido al departamento de medicina interna para que se le hicieran pruebas y posteriormente se le diagnosticó una enteropatía crónica y se le trató en consecuencia.
Seis meses después de la primera presentación, el comportamiento del perro había mejorado notablemente y la forunculosis anal había remitido. Los vómitos habían cesado y la ciclosporina se redujo de nuevo a 1,6 mg/kg. La cefalexina había sido suspendida y no había evidencia de que la infección de la región peri-anal continuara. Las fístulas ya no eran visibles. La dosis baja de ciclosporina y el alimento hipoalergénico se están administrando para controlar la enfermedad del perro.
En este caso, la forunculosis anal se complicó con una infección microbiana secundaria que debía ser tratada. Algunos casos de forunculosis anal también se asocian a la manipulación de la dieta para ayudar a controlar la condición de la piel.
RESUMEN
La forunculosis anal es una enfermedad de la piel perianal, los sacos anales y las uniones mucocutáneas.1 Se desconoce su patogenia, pero se presume que existe un aspecto inmunomediado. Como en este caso, los perros de raza pastor alemán están predispuestos a padecer esta enfermedad, pero puede darse en otras razas.2
La enfermedad se presenta con microabscesos dentro de la dermis, que progresan hasta convertirse en úlceras y, finalmente, en fístulas; éstas pueden infectarse secundariamente y asociarse a una secreción purulenta, como se observa en este caso.1 Es una enfermedad dolorosa y esto puede provocar disquecia, tenesmo y estreñimiento.2 Existe un amplio abanico de opciones de tratamiento, empezando por la terapia antimicrobiana (tanto oral como tópica) para las infecciones secundarias, pero basándose en la terapia inmunomoduladora o inmunosupresora, que va desde los glucocorticoides orales y tópicos, la ciclosporina oral, la azatioprina oral y el tacrolimus tópico.1,2 Algunos casos se benefician de ser tratados con manipulación dietética junto con la medicación.