El uso de ciclosporina y HCA y la dermatitis atópica canina

HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO

Una hembra braco húngaro de pelo duro de 7 meses de edad, entera, de pelo duro húngaro, se presentó con una historia de tres meses de escamas y alopecia generalizadas en la cabeza y el cuello con prurito severo y eritema en el abdomen ventral y los pies. Había sido tratada previamente con un champú de clorhexidina al 2% y miconazol al 2%, ácido fusídico tópico y gel de betametasona, clorfeniramina oral y ácidos grasos esenciales orales.  Después de no responder a estos medicamentos, se prescribió oclacitinib a una dosis de 5,4 mg BID durante dos semanas y después SID (debido a que el perro tenía menos de 12 meses de edad). El oclacitinib pareció ser eficaz, reduciendo la puntuación del prurito de 10/10 a 2/10, pero la alopecia y el eritema permanecieron constantes y se desarrolló una erupción papular en el abdomen ventral. En ese momento, se inició la administración de cefalexina a una dosis de 20 mg/kg BID. 

Al presentarse en el servicio de referencia, se realizó un examen clínico completo; había una linfadenopatía palpable sin otras anormalidades en el examen físico general.  En la exploración dermatológica se observó un eritema generalizado, con una erupción papular y macular en el abdomen ventral. Los pies presentaban alopecia, eritema y prurito (figura 1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Ectoparásitos

  • Sarcoptes 

  • Pulgas

  • Demodex

  • Piojos 

  • Cheyletiella

• Infección

  • Sobrecrecimiento de Malassezia spp.

  • Foliculitis bacteriana superficial

  • Pioderma superficial

• Enfermedad cutánea alérgica 

  • Dermatitis alérgica a las pulgas

  • Reacción cutánea adversa a los alimentos

  • Dermatitis atópica canina (DAC)

  • Alergia de contacto / dermatitis irritante

DIAGNÓSTICO

Se tomaron muestras citológicas de las patas, las orejas y el abdomen ventral para buscar evidencias de infección cutánea.  Estas muestras mostraron un número profuso de Malassezia spp. en ambas orejas y en los espacios interdigitales de las cuatro patas.  

Se realizaron raspados de piel y se examinaron en busca de parásitos; fueron negativos para demodex y sarcoptes.  No se encontraron parásitos visibles durante el examen del pelaje y un cepillado del mismo no arrojó evidencia de infestación por pulgas o cheyletiella.  

Se inició un ensayo de dieta de eliminación con una dieta comercial a base de soja hidrolizada durante ocho semanas para permitir la exclusión de alérgenos dietéticos como componente de los síntomas cutáneos.

TRATAMIENTO

Se continuó con la cefalexina a la misma dosis que se había prescrito, para tratar la pioderma superficial en el abdomen ventral.  Se continuó el baño con el champú de clorhexidina al 2% y miconazol al 2%. Se aplicó un gel compuesto por terbinafina, florfenicol y acetato de betametasona en ambos oídos, dados los hallazgos citológicos compatibles con un sobrecrecimiento de Malassezia spp.  El oclacitanib oral y la clorfeniramina se suspendieron del protocolo de tratamiento por falta de eficacia en este caso.  El régimen de control de ectoparásitos se cambió de imidacloprid y moxidectina mensualmente a sarolaner mensualmente para ayudar a descartar los ectoparásitos como causa de la enfermedad de la piel (sarolaner está autorizado tanto para pulgas como para sarcoptes y algunos estudios han demostrado que tiene cierta eficacia contra el demodex).¹  

Una semana después, el propietario no encontró ninguna reducción en el nivel de prurito, por lo que se añadió prednisolona oral a una dosis de 0,5 mg/kg SID durante siete días y luego una vez cada dos días para reducir los signos clínicos mientras se realizaba la prueba de la dieta.  En este momento se añadió al régimen de tratamiento un spray de 0,584 mg/ml de HCA, o aceponato de hidrocortisona, para aplicarlo tópicamente en los pies.  

Dos semanas después, tras reducir la prednisolona, el prurito aumentó.  Se volvió a aumentar la prednisolona oral a 0,5 mg/kg SID. El prurito persistía a pesar de un estricto programa de control de pulgas, en ausencia de infección y tras un ensayo alimentario de ocho semanas de duración que fue bien respetado.  Esto permitió realizar un diagnóstico de exclusión de dermatitis atópica canina (DAC). Toda la infección cutánea y los sobrecrecimientos de Malassezia spp. se habían resuelto con el tratamiento prescrito, pero la dosis antiinflamatoria de prednisolona no controlaba adecuadamente el prurito.  Se decidió utilizar ciclosporina líquida a una dosis de 5 mg/kg SID por vía oral. 

Dos meses más tarde, la DAC ha sido bien controlada con ciclosporina oral 5 mg/kg SID y spray tópico de HCA 0,584 mg/ml en los pies cada dos días.  El eritema se ha resuelto y el propietario calificó el prurito en un 2/10 sostenido, que era un nivel aceptable, pero sin ninguno de los otros signos clínicos (figura 2).
 

CONCLUSIÓN

La dermatitis atópica canina (DAC) es una enfermedad genéticamente predispuesta en la que la mayoría de los perros desarrollan una hipersensibilidad mediada por la inmunoglobulina E (IgE) de tipo I a los alérgenos ambientales. Es una enfermedad muy común, a la que están predispuestas ciertas razas, pero que puede darse en cualquier perro. 

La DAC es crónica, recidivante y suele caracterizarse por el prurito y la inflamación; esto puede dar lugar a infecciones secundarias de la piel y los oídos.  Los signos clínicos suelen incluir eritema, manchas de saliva, alopecia, liquenificación e hiperpigmentación, especialmente en aquellos casos que tienen una historia crónica.  También pueden observarse signos de infección secundaria, como pápulas, pústulas, collaretes epidérmicos y costras, dependiendo de la gravedad.  

Para realizar el diagnóstico, son muy importantes los signos clínicos y la historia clínica, ya que no existe ninguna prueba diagnóstica específica para la DA. ² Los criterios diagnósticos han sido establecidos por Willemse et al. (1986), Prelaud et al. (1998) y más recientemente pero Favrot et al. (2010).  Según los criterios de Willemse, deben mostrarse al menos tres rasgos mayores y tres menores, lo que da una sensibilidad y especificidad del 49,3% y el 80,2% respectivamente⁶ :

• Factores principales -

  • Prurito,

  • Dermatitis crónica o recidivante

  • Predisposición individual / familiar / racial a la atopia,

  • Afectación facial/digital o liquenificación de la superficie flexora del carpo/ tarso.

• Factores menores – 

  • Inicio de menos de tres años,

  • Eritema facial o queilitis,

  • Bacterial conjunctivitis,

  • Superficial staphylococcus spp. Pyoderma,

  • Hyperhidrosis,

  • Immediate positive intradermal test to inhalants,

  • Elevated allergen-specific IgE or IgGd.

In Prelaud et al. (1998), at least three of five signs should be shown with a sensitivity and specificity have been shown to be 74.3% and 68.4% respectively, with the signs being:

• Corticosteroid responsive pruritus, 

• Pinnal erythema, 

• Bilateral erythematous pododermatitis, 

• Inflammation of the lips, 

• Appearance of first signs between six months and three years of age.  

Favrot et al. (2010) proposed the following criteria with fulfilment of six of eight criteria giving a sensitivity of 85% and a specificity of 89% - this gives the highest sensitivity and specificity.⁶  

• Onset less than three years, 

• Mostly kept indoors, 

• Corticosteroid responsive dermatitis, 

• Chronic or recurrent yeast infections, 

• Affected front feet, 

• Affected ear pinnae, 

• Non – affected ear margins, 

• Non – affected dorso-lumbar area. 

These criteria can be used as a very helpful aid in diagnosis, combined with appropriate diagnostics to rule out the other differentials. 

<sub>1. Six, R., Becskei, C., Mazaleski, M., Fourie, J., Mahabir, S., Myers, M. & Slootmans, N. (2016).  Efficacy of sarolaner, a novel isoxazoline, against two common mite infestations in dogs: Demodex spp. and Otodectes cynotis, Veterinary Parasitology, 222, p62-66.
2. Hensel, P., Santoro, D., Favrot, C., Hill, P. & Griffin, C. (2015).  Canine atopic dermatitis: detailed guidelines for diagnosis and allergen identification, BMC Veterinary Research, 11, p196.
3. Willemse, T. (1986).  Atopic skin disease: a review and a reconsideration of diagnostic criteria, Journal of Small Animal Practice, 27, p771-778.
4. Prelaud, P., Gauguere, E., Alhaidari, Z., Faivre, N., Heripret, D. & Gayerie, A. (1998).  Re-evaluation of diagnostic criteria of canine atopic dermatitis, Revue de Médecine Vétérinaire, 149, p1057-1064.
5. Favrot, C., Steffan, J., Seewald, J., Seewald, W. & Picco, F. (2010).  A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis, Veterinary Dermatology, 21, p23-30.
6. Miller, W.H., Griffin, C.E., Campbell, K.L. & Muller, G.H. (2013). Hypersensitivity Disorders.  In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology; Seventh Edition. St Louis: Elsevier.</sub>