El uso de ciclosporina y HCA en la dermatitis atópica y la otitis externa

HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO

Un perro de 5 años, macho, castrado, de raza maltesa x Shih Tsu, se presentó con una otitis externa intermitente, recurrente y crónica; la tenía desde los 4 meses de edad, siendo el oído izquierdo peor que el derecho.  En los últimos 12 meses había desarrollado prurito pedal, facial y peri-anal; no había una estacionalidad evidente. Tenía una puntuación de prurito de 10/10 sin medicación y de 4/10 en el momento de la derivación. El perro estaba recibiendo oclacitinib 3,6 mg BID 14 días, y luego SID 2+ meses; esto se retiró 7 días antes de la cita de remisión y resultó en el rápido retorno del prurito.  El perro había estado en posesión del propietario desde que era un cachorro, sin antecedentes familiares conocidos de enfermedades de la piel/los oídos, era alimentado con una dieta comercial y varias golosinas, no había prevención actual contra las pulgas o los parásitos, y el estado de vacunación era completo.  

En el examen clínico, había una linfadenomegalia submandibular (SM) moderada con un leve eritema/alopecia periorbital bilateralmente simétrico.  Tenía un eritema interdigital moderado, especialmente en la cara plantar de los pies delanteros, que estaban engrosados y con piel escamosa. Tenía un leve eritema en la región peri-anal. Había eritema, descamación y costras bilaterales y simétricas en los márgenes del labio inferior.  

En el examen de los oídos, el pabellón auricular medial izquierdo presentaba cambios cutáneos graves con oclusión del meato auditivo externo, cambios hiperplásicos y proliferación glandular, eritema, liquenificación, hiperpigmentación y exudación maloliente que se extendía a la piel facial; el pabellón auricular medial derecho presentaba cambios más leves que incluían eritema, liquenificación, hiperpigmentación y exudación ceruminosa leve (véase la figura 1). Ambas membranas timpánicas estaban intactas en el examen otoscópico.

Los sacos anales estaban expresados, con contenidos normales bilateralmente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dermatitis alérgica

  • Dermatitis atópica

  • Reacción cutánea adversa a los alimentos

  • Dermatitis alérgica a las pulgas

• Infecciones secundarias de los oídos y la piel

• Cambios crónicos e irreversibles en el oído izquierdo, que pueden requerir una intervención quirúrgica

• Enfermedad parasitaria

DIAGNÓSTICO

Los cepillados del pelaje y el peine antipulgas fueron negativos.  Los raspados de piel fueron negativos. Se realizó una citología en varias localizaciones con los siguientes resultados:

• Pabellón auricular izq. - Malassezia+++, cocos+, neutrófilos. 

• Cerumen de la oreja izq. - Malassezia ++, cocos+, bastones+, neutrófilos.

• Cara izq. - Malassezia ++, cocos+, neutrófilos.

• Membranas interdigitales - Malassezia++..

• Cerumen de la oreja der. - Malassezia+.

• Márgenes de los labios - Malassezia ++, cocos++, neutrófilos.

Se tomó una muestra de sangre y se envió para realizar pruebas serológicas de alergia; se identificaron alérgenos positivos para la festuca de los prados, la hierba de los huertos, la hierba perenne de centeno, la hierba timotea, la hierba azul de Kentucky, el epitelio de gato, el abedul, el cuarto de cordero y Malassezia spp.

Se realizó una bacteriología en la oreja izquierda para su cultivo y sensibilidad que reveló la presencia de Streptococcus spp. β-hemolítico, Staphylococcus spp. coagulasa positivo, Pasteurella spp. y Malassezia spp. Las tres bacterias son sensibles a la pradofloxacina, la marbofloxacina, la amoxicilina potenciada, la cefalexina y la cefovecina.

TRATAMIENTO

El plan de tratamiento inicial tras el diagnóstico incluía ciclosporina líquida 5mg/kg SID PO; el uso de toallitas de clorhexidina / trizEDTA para las orejas / pabellones auriculares / pliegues labiales / piel interdigital / periné; gotas para los oídos con marbofloxacina, clotrimazol y dexametasona administradas 10 gotas una vez al día; marbofloxacina oral 20mg BID 21 días; e itraconazol 50mg dos veces por semana con comida (se obtuvo el consentimiento off-label).  Se discutió con el propietario la posibilidad de probar la comida, pero éste se sintió incapaz de medicar al animal sin que recibiera golosinas y alimentos sabrosos. Se recomendó el uso de imidacloprid / moxidectina cada 4 semanas junto con praziquantel / pirantel y febantel cada tres meses.

A las tres semanas, el propietario informó de que el perro estaba más contento y con más energía.  Los ganglios linfáticos de SM estaban ligeramente agrandados bilateralmente. Hubo una mejora significativa en las orejas, la cara y el perineo con un prurito mínimo presente (figura 2).  Persistía un prurito pediátrico moderado (calificado como 4/10). El eritema se redujo notablemente (~50%) en los pabellones auriculares, la piel interdigital, los márgenes de los labios y la zona peri-orbital. Se repitió la citología de ambos pabellones auriculares, la cara, la piel interdigital y los márgenes de los labios, que eran todos normales; el cerumen de la oreja izquierda sólo tenía cocos escasos y el de la derecha no presentaba anomalías.  En este punto, se añadieron dos terapias más al plan de tratamiento. Éstas fueron la inmunoterapia específica con alérgenos y el inicio de aceponato de hidrocortisona tópico para ambos oídos: se rociaron los pabellones auriculares y se permitió que el HCA se filtrara en los canales del oído externo, lo que se hizo de 2 a 3 veces por semana (se obtuvo el consentimiento de la licencia).

El perro continuó siendo controlado regularmente y, siete semanas después, hubo una gran mejora con una puntuación de prurito de 0-1/10 y una mejora significativa de los signos clínicos, particularmente con una reducción de los cambios secundarios (figura 3).  En esta etapa, se le continuó dando sólo ciclosporina oral SID, inmunoterapia específica con alérgenos, HCA auditivo y las toallitas medicinales.

Al cabo de trece semanas, y habiendo seguido mostrando una mejoría, se le continuó administrando ciclosporina oral en días alternos, toallitas medicadas en días alternos, HCA auditivo dos veces por semana e inmunoterapia (figura 4).

DISCUSIÓN

Este perro presentaba los signos clínicos típicos de la dermatitis atópica (DA), que es una enfermedad muy común entre la población canina; aunque se desconoce la verdadera incidencia, se estima que es del 3 al 15% de la población canina.

La otitis externa (OE) se observa con frecuencia en los casos de DA y hasta el 80% de los perros atópicos tienen OE crónica o recurrente.  La OE puede ser el único problema que se presenta en hasta el 20% de los casos de DA, por lo que es muy importante realizar un diagnóstico exhaustivo para identificar el proceso de la enfermedad subyacente.²

La DA es una enfermedad compleja y multifactorial con componentes hereditarios, ambientales, parasitarios y a veces dietéticos. Se ha descrito como "una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel con predisposición genética y rasgos clínicos característicos" y "se asocia con mayor frecuencia a anticuerpos IgE contra alérgenos ambientales".³ La DA es crónica o recidivante y suele caracterizarse inicialmente por el prurito, como ocurrió en este caso.⁴  En la piel sana, existe una barrera eficaz para impedir la penetración de la mayoría de las bacterias, los virus y los parásitos, mientras que los casos de DA pueden presentar deficiencias en la barrera lipídica intercelular, la composición lipídica y la disposición lipídica dérmica.^5,6  Los alérgenos que han penetrado en la barrera cutánea desencadenan una reacción inmunológica alérgica mediada por IgE frente a determinados alérgenos ambientales con una respuesta alérgica dominada por las células TH-2.⁷ Todo ello contribuye a la dificultad del tratamiento y a la necesidad de contar con opciones terapéuticas potentes y seguras.⁸ Inevitablemente, cuando se presenta un animal con una enfermedad compleja, el primer paso más importante es una historia clínica exhaustiva.  En este caso, el examen minucioso y los tratamientos sirvieron para eliminar otros factores diferenciales y conducir a un diagnóstico.

_{1. Rhodes, K. & Werner, A. (2011).  Atopic Dermatitis. In: Blackwell’s 5 Minute Consult. Clinical Companion. Small Animal Dermatology, Second Edition, p94-103.
2. Nuttall, T., Harvey, R.G. & McKeever, P. J. (2009).  Pruritic Dermatoses.  In: A Colour Handbook of Skin Diseases of the Dog and Cat, 2nd Edition, p24.  Mason Publishing.
3. Miller, W.H, Griffen, C.E & Campbell, K.L (2013).  Hypersensitivity Disorders.  In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Edition, p365-388. Published by Elsevier.
4. Bizikova, P., Santoro, D., Marsella, R., Nuttall, T., Eisenschenk, M. N., & Pucheu‐Haston, C. M. (2015). Review: Clinical and histological manifestations of canine atopic dermatitis, Veterinary Dermatology, 26(2), 79-83.
5. Olivry, T., Marsella, R. & Hillier, A. (2001).  The ACVD Task Force on Canine Atopic Dermatitis (XXII): Are Essential Fatty Acids Effective?, Veterinary Immunology and Immunopathology, 81, p347-362
6. Coatesworth J. (2010).  Canine Atopic Dermatitis, UK Vet Companion Animal, 15 (1), p33-37.
7. Marsella, R. (2006).  Atopy: New Targets and New Therapies, Veterinary Clinics Small Animal Practice, 36, p161-164.
8. Nuttall, T., Mueller, R., Bensignor, E., Verde, M., Noli, C., Schmidt, V. & Rème, C. (2009) Efficacy of a 0.0584% hydrocortisone aceponate spray in the management of canine atopic dermatitis: a randomised, double blind, placebo-controlled trial, Veterinary Dermatology, 20(3), p191-8.}