El uso de HCA en el tratamiento de Pénfigo Foliáceo
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
Un gato azul británico castrado de doce años de edad se presentó con una dermatitis multifocal no pruriginosa, constante y progresiva de dos meses de duración. Las lesiones no habían respondido a dos cursos de antibacterianos orales. Además, el gato tenía un presunto diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal desde hacía varios años y, posteriormente, recibió prednisolona 1,1mg/kg PO SID durante dos o tres años.
El examen clínico general no presentaba ninguna anomalía. Las lesiones dermatológicas eran asimétricas y se limitaban a la cabeza y la cara. Había costras y erosiones prominentes en el plano nasal, las narinas externas y el pabellón auricular derecho. No había otras lesiones dermatológicas (esto incluía un examen minucioso de la cavidad oral, las uniones mucocutáneas, además del resto de la piel, especialmente todos los márgenes de las almohadillas, los lechos de las garras y los pezones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades autoinmunes o inmunomediadas
- Pénfigo foliáceo (PF) - espontáneo o inducido por fármacos
- Pénfigo eritematoso
- Lupus eritematoso sistémico
- Infecciones
- Foliculitis bacteriana - bacterias secundarias o resistentes
- Dermatofitosis epidermolítica
- Inmunosupresión
- Iatrogénica (glucocorticoides)
- Retrovirus - FeLV, FIV
- Ectoparasitismo
- Notoedres cati
DIAGNÓSTICO
Se examinaron microscópicamente los raspados y las costras de la piel marginal y no revelaron ningún indicio de ectoparásitos. Se realizó una hematología completa, una bioquímica exhaustiva, un análisis de retrovirus, un análisis de fructosamina y un análisis de orina completo, incluido un cultivo, que no revelaron ningún indicio de afectación por retrovirus, aunque se reveló una anemia leve no regenerativa (probablemente inducida por glucocorticoides), diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria y fructosamina elevada), el sedimento de orina era inactivo, pero el cultivo bacteriano mostró un fuerte crecimiento de E. coli hemolítica, sensible a la amoxicilina potenciada por clavulanato. La citología de un frotis de impresión tomado de debajo de las costras reveló neutrófilos y balsas de queratinocitos acantolíticos; no se observaron bacterias.
Se enviaron múltiples biopsias de piel de 2 mm de grosor y costras frescas a un dermatólogo especializado; se confirmó el diagnóstico citológico provisional de PF. La tinción PAS adicional descartó la dermatofitosis epidermolítica.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial consistió en:
- Alimentación exclusiva de la dieta gastrointestinal veterinaria,
- Amoxicilina potenciada con clavulanato 12,5mg/kg PO BID 28d,
- Insulina SC BID (ajustes de dosis según la repetición de la frustosamina y la medición seriada de la glucosa en sangre),
- Spray de aceponato de hidrocortisona al 0,584% (HCA) tópicamente BID en las zonas lesionadas.
Cuatro semanas después, la infección de las vías urinarias se había resuelto y no había trastornos gastrointestinales. A las seis semanas, la costra se había resuelto por completo en las narinas externas y el pabellón auricular derecho. Este último mostraba cierto rebrote de vello y una hiperpigmentación bien delimitada. En la zona filtral nasal persistían erosiones focales con pústulas primarias marginales. A los seis meses, la DM iatrogénica se resolvió. A los ocho meses, la enfermedad localizada del PF comenzó a generalizarse con la aparición de paroniquia purulenta adicional. El régimen se revisó a:
- Continuación de la alimentación exclusiva de la dieta gastrointestinal veterinaria,
- Amoxicilina potenciada con clavulanato 12,5mg/kg PO BID 14-28d después de que se confirmara citológicamente la pioderma bacteriana secundaria,
- Aceponato de hidrocortisona al 0,584% en aerosol (HCA) aplicado tópicamente, ya sea en forma de aerosol o aplicado con un bastoncillo de algodón, BID-SID en las zonas lesionales después de la limpieza,
- Ciclosporina 7.5mg/kg PO SID.
DISCUSIÓN
La mayoría de los casos de PF felino presentan lesiones en la cabeza y la cara (79%), pero sólo unos pocos son asimétricos (8%), como se observa en este caso. Un diagnóstico rápido y una evaluación exhaustiva de las enfermedades concurrentes y asociadas permitieron adaptar un régimen de tratamiento específicamente para este gato.
Este caso mostraba una distribución localizada del PF y una diabetes mellitus (DM) inducida por glucocorticoides con una infección del tracto urinario (ITU) concurrente. El régimen inicial consistió en establecer un estricto control nutricional, iniciar los antibacterianos sistémicos pertinentes, reducir la administración de glucocorticoides sistémicos, evitar los medicamentos inmunosupresores tradicionales, potencialmente diabetógenos, e intentar controlar el PF con un tratamiento tópico de glucocorticoides.
No hay tratamientos autorizados para el PF, pero tradicionalmente se prescriben dosis inmunosupresoras de prednisolona para los casos confirmados de PF felina, mientras que pueden utilizarse otros esteroides orales. Un posible efecto secundario grave en gatos con uso de esteroides orales es el desarrollo de diabetes mellitus. Se ha informado de que los glucocorticoides sólo controlan adecuadamente el 35-50% de los casos de PF felina. En algunos casos, se requiere una inmunosupresión adicional; pueden utilizarse clorambucil oral, ciclosporina oral o inyectable y aurotiomalato de sal de oro inyectable.
Los tratamientos tópicos como el HCA, para casos específicos, pueden:
-
permitir un manejo más fácil y una resolución más rápida de las condiciones concurrentes, como la pioderma bacteriana o las infecciones del tracto urinario
-
ser empleado para ayudar al cumplimiento del tratamiento, especialmente cuando se requieren múltiples medicamentos en pacientes felinos
-
utilizarse para evitar medicamentos inmunosupresores sistémicos y/o diabetógenos
El tratamiento tópico con distintas potencias de glucocorticoides o inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus o el pimecrolimus, puede utilizarse en el tratamiento del PF tanto en humanos como en animales de compañía. El HCA es una de las nuevas clases de glucocorticoides diésteres con un alto índice terapéutico pero con una mejor relación riesgo/beneficio que los antiguos esteroides tópicos tradicionales.
Este caso se presentó con lesiones cutáneas localizadas, diagnosticadas definitivamente como PF, pero además había una importante enfermedad concurrente, que complicó el tratamiento y el manejo de esta dermatopatía. A pesar de la difícil presentación, este caso ha demostrado la eficacia del HCA como tratamiento único del PF felino localizado, así como un tratamiento complementario cuando se generaliza.